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Solicitud/Divulgación de Información Médica Protegida

Para preguntas sobre esta forma llame al 9565487400 Extension 1255

Nombre del Paciente(Requerido)
*Ingrese el nombre del paciente del cual necesita la informacion medica.
*Ingrese la fecha de nacimiento del paciente mecionado arriba.
MM slash DD slash YYYY
Apellido de Soltera
*Ingrese su apellido de Soltera si adopto el de su esposo al casarse.
*Ingrese el numero de telefono de la persona que lleno la forma.
*Ingrese la direccion de correo del paciente o de la persona autorizada para recibir la informacion.
Por favor seleccione la clase de autorizacion o peticion que desea hacer.(Requerido)
*Seleccione si desea que el Centro de Salud New Horizon reciba, divulgue o mande su informacion medica.
*Si no ingresa una dirección postal o una dirección de correo electrónico, la información se enviará a la direccion ingresada arriba dependiendo de la selección.
Sé que se necesita mi consentimiento por escrito para divulgar cualquier información de salud protegida relacionada con pruebas, diagnóstico y/o tratamiento del VIH (virus del SIDA), enfermedades de transmisión sexual, trastornos psiquiátricos, salud mental o abuso de drogas o alcohol. Si me han hecho pruebas, me han diagnosticado o me han tratado cualquiera de las afecciones mencionadas anteriormente, usted está autorizado a divulgar información de atención médica relacionada con dichas pruebas de diagnóstico o tratamientos; ingrese las iniciales del paciente o del representante del paciente a continuación:
MM slash DD slash YYYY
Sé que tengo derecho a retirar esta autorización, por escrito, en cualquier momento enviando dicha notificación por escrito al Departamento de Gestión de Información de Salud de NHHC o a la Oficina de Cumplimiento. Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización. Mi negativa no afectará mi capacidad de obtener tratamiento o pago o elegibilidad para recibir beneficios. También sé que la información utilizada o divulgada antes de esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte de la persona que recibió la información y es posible que ya no esté protegida por las leyes estatales o federales.
Clear Signature
Cuando esté listo para enviar su solicitud, lea y confirme con √ los que aparece a continuación.(Requerido)

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